Директору МБУ ИМЦ «Екатеринбургский Дом Учителя»
М.А. Зориной
от гр.
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения
Гражданство РФ
Сведения о документе, удостоверяющим личность:
Паспорт (либо другой документ, указать)
серия
г.

№

Когда и кем выдан

проживающего(ей) по адресу
Номер мобильного телефона:
e-mail:
З А ЯВ ЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на программу: «________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________».
Сроки обучения: __________________________________________________________________________
По _____________________________ форме обучения.
О себе сообщаю следующее:
Окончил (а) в
г.
(наименование образовательного учреждений)

Диплом:
(наличие диплома бакалавра, специалиста, магистра)

серия
№
Дополнительно сообщаю:

от

г.

Место работы:________________________________________________________________________________
Занимаемая должность: ________________________________________________________________________
Трудовой стаж________________________
Имею/не имею ограниченные возможности по здоровью, либо инвалидность (нужное подчеркнуть)
Я, ознакомлен (-а) со следующими документами:

1. Уставом МБУ ИМЦ «Екатеринбургский Дом Учителя»;
2. Лицензией на осуществление образовательной деятельности (с Приложением к лицензии);
3. Учебным планом; с Правилами приема, дополнительными профессиональными программами;
4. Иными локальными актами МБУ ИМЦ «Екатеринбургский Дом Учителя», регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.
Все вышеуказанные документы размещены на официальном сайте МБУ ИМЦ по адресу: https://domuchitela.profiedu.ru/

Подпись обучающегося

_______________________

«____» ___________ 202____ г.

Для получения документа об обучении по программе ДПО, к заявке в обязательном порядке, прилагаются
копии диплома о среднем или высшем профессиональном образовании и СНИЛС.